Regulación del expediente clínico.

La Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 establece los criterios, objetivos y obligaciones del expediente clínico en México para todos los prestadores de servicios de salud público, social y privado. Algunos puntos clave para el cumplimiento de la norma son:

• El expediente clínico debe contener información completa y precisa sobre la historia clínica del paciente, los procedimientos médicos realizados, y el diagnóstico, pronóstico y tratamiento correspondiente.
• El historial clínico debe conservarse de forma segura y confidencial, y sólo debe tener acceso a él el personal médico autorizado.
• El expediente clínico debe ser integrado de manera ética y profesional, de acuerdo con los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica.
• El expediente clínico debe cumplir con las leyes, normas y reglamentos correspondientes.
• Todo expediente clínico debe contener los datos del establecimiento, los datos del paciente, y las notas de evolución, interconsulta y referencia o traslado.
• La historia clínica debe realizarse por personal médico y otros profesionales del área de la salud.
• Cualquier nota en el expediente debe ser expresada en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras, ni tachaduras y conservarse en buen estado.
• La historia clínica debe contener el interrogatorio, exploración física y resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.

Es importante que los prestadores de servicios de salud estén capacitados en aspectos legales y en la correcta documentación de la atención que brindan para evitar problemas legales y garantizar una atención de calidad. La documentación prehospitalaria también tiene implicaciones legales importantes, ya que se trata de un registro médico-legal que puede ser utilizado en caso de demandas o reclamaciones por parte de los pacientes o sus familiares.

Implicaciones legales en la documentación del servicio médico de emergencias.

La documentación en el SME tiene implicaciones legales importantes, ya que se trata de un registro médico-legal que puede ser utilizado en caso de demandas o reclamaciones por parte de los pacientes o sus familiares. Algunas de las implicaciones legales de la documentación prehospitalaria son:

• El parte de atención y el formato de liberación de responsabilidad son documentos médico-legales que deben ser llenados de manera adecuada y completa
• La documentación prehospitalaria debe cumplir con las leyes, normas y reglamentos correspondientes
• La documentación prehospitalaria puede ser utilizada como evidencia en caso de demandas o reclamaciones
• La documentación prehospitalaria puede ser requerida por las autoridades competentes en caso de investigaciones o procedimientos legales

Es importante que el personal de salud que brinda atención prehospitalaria esté capacitado en aspectos legales y en la correcta documentación de la atención que brindan. Además, es fundamental que la documentación prehospitalaria sea precisa, completa y legible para evitar problemas legales y garantizar una atención de calidad.

Documentación.

La información que debe considerar el historial de atención del SME en México según la normativa aplicable puede variar según las regulaciones y protocolos específicos de cada entidad federativa o institución de salud. Sin embargo, en términos generales, el historial de atención prehospitalaria en México debería incluir la siguiente información:

1. Datos del paciente

• Nombre completo del paciente

• Fecha de nacimiento

• Sexo

• Número de identificación o expediente médico (si lo tiene)

2. Datos de contacto

• Nombre y número de contacto de un familiar o persona de referencia

• Dirección actual del paciente

3. Información del incidente

• Fecha y hora del incidente

• Ubicación exacta del incidente (dirección o referencia)

• Tipo de incidente (accidente automovilístico, caída, enfermedad súbita, etc.)

• Descripción de las circunstancias del incidente

4. Evaluación inicial

• Estado de conciencia del paciente (consciente, inconsciente)

• Signos vitales (frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, temperatura)

• Nivel de dolor o malestar (si es aplicable)

• Hallazgos físicos relevantes (heridas, fracturas, quemaduras, etc.)

5. Intervenciones realizadas

• Descripción de las intervenciones médicas o de primeros auxilios realizadas en el lugar del incidente (RCP, inmovilización, control de hemorragias, administración de medicamentos, etc.)

6. Información de traslado

• Indicación de si el paciente fue trasladado a un centro médico

• Nombre del centro médico al que se trasladó (si es aplicable)

7. Firma y datos del personal de atención prehospitalaria

• Nombre completo y número de identificación del personal médico

• Firma del personal que atendió al paciente

8. Observaciones adicionales

• Cualquier otra información relevante sobre el paciente o el incidente que pueda ser importante para la atención médica posterior.

Es fundamental seguir las pautas y procedimientos establecidos por la entidad o institución específica en la que se brinde la atención en el SME. Además, esta información debe ser registrada de manera precisa y legible para garantizar una atención médica adecuada y la continuidad de cuidados en el hospital si es necesario.

El rechazo de atención por parte del paciente en el servicio médico de emergencias es un escenario que puede presentarse en diversas situaciones. Cuando un paciente se niega a recibir atención médica, los profesionales de la salud deben manejar la situación con sensibilidad y seguir ciertos pasos para garantizar que se respeten los derechos del paciente, al tiempo que se evalúa si su negativa es informada y voluntaria. A continuación, se describen algunos pasos que se suelen seguir en estos casos:

Evaluación de la capacidad del paciente. Los profesionales de la salud deben evaluar si el paciente tiene la capacidad mental y el juicio necesario para tomar decisiones informadas sobre su atención médica. Esto implica determinar si el paciente comprende la situación, los riesgos asociados y las posibles consecuencias de rechazar la atención médica.

Conversación con el paciente. Es importante que los profesionales de la salud se comuniquen de manera clara y compasiva con el paciente. Pueden explicar los riesgos y beneficios de recibir atención médica y escuchar las preocupaciones y razones del paciente para rechazarla.

Documentación. Todos los detalles de la conversación con el paciente deben registrarse de manera completa y precisa en el expediente médico. Esto incluye la explicación de los riesgos, la decisión del paciente de rechazar la atención y cualquier otra información relevante.

Obtención de una renuncia por escrito. En algunos casos, se puede pedir al paciente que firme un formulario de renuncia de atención médica. Esto es especialmente importante si el paciente está en pleno uso de sus facultades mentales y ha tomado una decisión informada de rechazar la atención.

Evaluación continua. A medida que se desarrolla la situación, los profesionales de la salud deben seguir evaluando al paciente para asegurarse de que su condición no se deteriore de manera significativa. Si la situación empeora, pueden volver a abordar la necesidad de atención médica de manera más urgente.

Considerar la opinión de familiares o personas de referencia. Si es posible y apropiado, se puede consultar a familiares o personas de referencia para obtener su opinión y apoyo en la toma de decisiones si el paciente no está en condiciones de hacerlo.

Es fundamental equilibrar el respeto por la autonomía del paciente con la responsabilidad de garantizar su seguridad y bienestar. En situaciones de emergencia, los profesionales de la salud deben tomar decisiones éticas y legales para garantizar la atención adecuada del paciente, incluso si esto implica tomar medidas para proteger su vida o salud cuando el paciente se niega a recibirla.

• Gobierno de México. Diario Oficial. (15 de octubre de 2012). NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México. [versión en línea] Recuperado de NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico (www.gob.mx)

• Secretaría de Salud. Gobierno de México. (12 de julio de 2018). Ley General de Salud. México. [versión en línea] Recuperado de Ley General de Salud (www.gob.mx)

• American Academy of Orthopaedic Surgeons (2014). Programa de formación profesional del paramédico (ed. en español; Intersistemas Editores, Trad.). México, D.F.

• Adaptado de Radio base en ambulancia (2021) de Mikhail, N. (imagen publicada bajo licencia de uso gratuito de acuerdo a Fotos de stock gratis y licencias de vídeo – Pexels)